白求恩國際和平醫院
胡大一:什麼才是醫生的真正價值
  胡大一:主任醫師、教授、博士生導師,國家衛生計生委健康教育首席專家,國家重點學科心血管内科負責人。主要研究領域為心血管疾病臨床診治及預防、康複。
  “●醫生應該坐下來想清楚:你所采用的醫療手段會給患者和社會帶來什麼?如果這個問題想不清楚,而是把價值認定為高難技術的開展、職稱的晉升,那麼這是對社會不負責任。  ●現在很多醫生都養成了一種慣性思維,看到患者後老想着能運用什麼技術。醫生必須謹記,千萬不要在患者身上做不需要的事情,反過來想想患者需要什麼,把該做的做好。  ●與學習、掌握、研發技術相比,醫生更重要的任務是促進和推動那些成熟的、有證據的、可能實現價值的技術到達有需要的患者。
  當今的醫學問題出在目的上,而不是手段和方法
  今天,我想結合自己40多年的從醫經曆和大家一起讨論“理解醫學,當合格的醫生”這個問題。我認為,醫學的目的在很長一段時間裡出現了迷失,價值體系也出現了混亂。近年來,社會上流行着一種認識:學醫,當醫生,就是等人得病,然後給人治病。因而引發了一種怪象:醫生坐堂行醫,老百姓隻有等到身體不适時才想到去醫院。來自醫患雙方的等待使健康得不到很好的預防。再加上近年來醫療體制中的趨利性誘導,醫院和科室都在攀比收入,導緻了過度醫療等問題,也進一步加劇了醫學目的的迷失。
  世界衛生組織早就發出警示:“錯誤的醫學目的必然會導緻醫學知識和技術的不恰當使用。當今的醫學問題出在目的上,而不是手段和方法。”時時考慮患者利益,一切為了人民健康,這才是醫學的真正目的,也是醫生的價值所在。醫生治病固然重要,但維護和促進人類健康更責無旁貸。醫學是充滿人文内涵的學科。我認為醫生的人文素養主要體現在兩方面:一是要有同情心。每天面對飽受疾病折磨的患者,假如沒有強烈的同情心,我們就不可能認真地關愛和救治患者。二是要有責任感。古語有雲:不為良相,便為良醫。社會上有很多種職業,但隻有醫生這個職業是可以和良相相提并論的,就是因為它體現出的社會責任感。
  隻有以預防疾病和促進健康為首要目的的醫學才是可持續發展的醫學,才是公平公正的醫學。回顧過去的二三十年,以心血管專業為例,大家把主要的人力、物力、精力都用在了攀比支架數目和搭橋數目上,卻忽視了對于心血管疾病的預防。美國心髒協會做了一個生動的比喻:心血管疾病好比一條泛濫成災的河流,患者就是落水者。心血管專科醫生為了挽救這些落水者,拼命研究打撈落水者的先進器具,同時不分晝夜地苦練打撈本領。結果卻事與願違,多數落水者沒等打撈上來就死了,即便幸運地被打撈上岸,也是奄奄一息,更糟糕的是落水者越來越多。不知道大家是否想到一個淺顯的道理:為什麼不到上遊去植樹造林、築堤修壩,預防河流的泛濫?在臨床實踐中,我們應該把研究重點放在上遊預防,而不是把所有的精力放在研究支架、搭橋等方面。
  當我們推廣某種藥物或者治療方式時,要看它能不能讓患者活得更久、活得更好
  理解醫學的一個層面是要知道“人為什麼會得病,怎樣預防和控制疾病”。在這裡,有另外一個觀念需要被糾正——過度關注甚至迷信生物技術,忽略了疾病發生、發展的社會因素和心理因素。單一的生物技術難以維護人們的健康,我們不能過度依賴它。
  我為什麼一直推動雙心醫學的發展?就是想呼籲心血管專科醫生要高度注意因為胸悶、氣短、胸疼來就診的患者。當我們不能用心血管學科的專業知識加以解釋時,一定要考慮精神和心理因素,看看患者有沒有焦慮、驚恐、抑郁的情緒。如果醫生不能從更廣闊的視野來了解和理解疾病,那麼我們在利用現代化、高成本的生物技術治療患者的軀體疾病時,也不經意間制造了大量精神心理創傷,即所謂的醫源性疾病。
  理解醫學的另一個層面是“走出傳統經驗醫學模式,走向循證醫學和價值醫學”。我認為,傳統醫學是根據經驗用一種藥物治療某種表象,忽視了疾病的本質和患者的預後。而“走向循證醫學”意味着:當我們推廣某種藥物或者治療方式時,要看它與傳統治療相比,能不能讓患者活得更久、活得更好,不但要延長壽命,還要提高生活質量,改善預後。
  醫生的職業價值和研發生物技術的價值一定要體現在讓患者和社會獲益,這就是價值醫學。什麼是價值?價值不是你能做完全閉塞性病變,他能做分叉性病變……我認為醫生應該坐下來想清楚:你所采用的醫療手段會給患者和社會帶來什麼?如果這個問題想不清楚,而是把價值認定為高難技術的開展、職稱的晉升,那麼這是對社會不負責任。醫生不從患者利益出發,而是一味地使用高難技術,隻因為它們新或者收費高,甚至隻因為自己擅長,就不是一個稱職的醫生。
  在治療時,醫生不能一廂情願,不能給患者強加“你要不這麼做,你就沒救”的想法。
  譬如近5年來,在治療心血管疾病方面,我國幾乎是100%地使用藥物支架,這是在任何一個國家都沒有看到的。藥物支架有其先進的一面,同時也有其不利的一面,比如會引起血栓。我國的支架數每年遞增30%,已經突破30萬,很快就可能成為除美國以外支架用量最多的國家,而且用的都是最貴的、存在血栓隐患的支架。那麼,做了這麼多支架後,患者身上究竟發生了什麼?是否真的提高了患者的生活質量呢?對于這些問題的探究,我們根本沒有令人信服的數據。相比之下,日本、美國、英國都有這方面的數據。美國和英國的資料表明:12%的穩定冠心病患者不需要放支架;38%的患者可做可不做,用藥就夠了;隻有一半的患者确實需要放支架。類似的相關研究是我國的醫生應該正視的。
  隻有真正給患者和社會帶來利益的技術,才是值得推廣使用的。
  醫生在做臨床決策時,一定要站在大衛生、大健康的角度來看問題
  “理解醫學,做合格醫生”很重要的一點就是做好臨床決策。當我們面對一個公共健康問題,如我國高血壓的整體防控,或者面對一位具體的高血壓患者時,我們該怎麼做,這就稱之為“臨床決策”。當下,醫生在做臨床決策時一定要跳出單純的生物技術範疇,站在大衛生、大健康的角度來看問題。
  第一,醫生做臨床決策,首先要尊重患者,考慮到患者的價值取向和對治療的預期。我們醫院有一位80多歲的老教授,有穩定的心絞痛,很多醫生都勸他做搭橋或者支架,但他明确表示不願意做這些,希望接受藥物治療。這位老教授認為自己已經80多歲了,接受支架後長期吃阿司匹林、氯吡格雷等抗血小闆藥物,萬一出血,風險更大。由此可見,在治療時,醫生不能一廂情願,不能給患者強加“你要不這麼做,你就沒救”的想法。
  第二,醫生做臨床決策,一定要考慮到倫理和法規。現在大家特别熱衷于追求新技術,然而在一個技術尚不成熟的時候,絕對不能一哄而起,要嚴格遵守法規管理。
  第三,醫生做臨床決策,要考慮到所在國家和地區的醫療保健體系,以及患者的經濟狀況。例如,西部偏遠農村的鄉村衛生院裡可能隻有複降片,或者國産的2~3塊錢100片的卡托普利、硝苯地平片等,不可能有北京三甲醫院藥房裡8塊錢、10塊錢1片的降壓藥。因此有些醫生說,應該禁用這類便宜藥,這種說法顯然沒有考慮到各類患者不同的醫保狀況和經濟狀況。
  第四,醫生要充分考慮你所使用的藥物和技術的臨床證據,以及自己和本單位的技術水平,不打無把握之仗。
  和大家分享一個案例。某醫院院長要求醫護人員不但要鑽研專業醫學技術,還要懂經濟。早上查房時,先到出院處看看患者還剩多少錢,還夠做什麼檢查,一定要讓患者把錢花光了才能走。我認為教唆醫生做這種事情的院長是非常沒有檔次的院長。現在很多醫生都養成了一種慣性思維,看到患者後老想着能運用什麼技術。比如在體檢中心,檢查項目眼花缭亂,醫生隻想着患者能支付起哪個檔次的體檢套餐,而不想想患者真正需要什麼。醫生必須謹記,千萬不要在患者身上做不需要的事情,反過來想想患者需要什麼,把該做的做好。
  醫生的工作不隻是研發技術,更要看技術對于患者而言有沒有價值
  在前面,我強調醫生一定要有同情心,有責任感。為什麼?因為醫生的工作不隻是研發技術,更要看技術能不能給患者帶來福音。這就是醫療服務的可及性。醫生要從社會層面推動基本醫療服務的可及性,尤其是要保護貧困人群的健康權利。
  如何提高醫療服務的可及性呢?這方面最經典的案例就是貧困地區先心病患兒的救治。近些年來,先心病的救治技術突飛猛進,過去一些簡單的先心病需要開胸,現在用介入技術就能封堵;過去一些複雜的先心病,現在依靠手術就可以治療成功。但是,我國大部分等待救治的先心病患者生活在貧困農村,他們沒有完善的醫療保障,難以負擔高額的醫療費用;還有一些患者因為沒能及時發現,被誤診、漏診,延誤了治療的最佳時機。技術固然很先進,但患者也很無奈。當技術對于患者而言不可及時,技術就沒有價值。因此,與學習、掌握、研發技術相比,醫生更重要的任務是促進和推動那些成熟的、有證據的、可能實現價值的技術到達有需要的患者。
  現階段,治療急性心肌梗死的生物技術非常先進,溶栓藥物的效果也受到肯定,我們還可以在導管室直接、快速地用支架開通血管挽救生命。但是大家知道,急性心肌梗死能否救治和能夠救治到什麼程度,取決于時間。在北京、上海、廣州這些大城市的大醫院,技術不是問題。問題是患者到達醫院的時間太晚了,不規範的急救流程浪費了大量寶貴的時間。以北京大學人民醫院為例,患者被送來後,急診室呼叫值班的二線醫生,如果被呼叫的二線醫生不是心血管專科醫生,他還要再去找心血管專科的值班醫生,然後把患者先收到監護室,最後才到導管室。這樣的流程顯然是不合理的,是在耽誤患者的時間。
  要實現生物技術的救治價值,使技術到達有需要的患者,尤其要求在時間上分秒必争時,醫院必須進行服務流程、服務模式的優化和簡化。現在更為嚴峻的現狀是,在經濟利益的驅動下,許多心肌梗死患者在院外無序流動,有的救護系統甚至舍近求遠。即便支架再好、醫生技術再熟練,也不足以使一個迫切需要救治的患者及時得到治療。
  醫生不但要重視疾病最後的診治結果,還要留心診治的全過程
  醫學是最需要學點哲學的學科。在學醫和從醫的過程中,診治疾病無不充滿了哲學道理。比如,哲學的一個重要原理是“共性和個性”,就反映了“讀醫學教科書和臨床實踐”的關系。我們剛進醫學院,或者初出校門當醫生時,更多的是接觸書本知識。書本概括的是共性知識,例如心絞痛,它一定強調疼痛部位在胸骨後或者心前區,持續的時間常常是3~5分鐘,很少超過15分鐘,誘發因素多為體力活動,如趕公交車、快步走路,緩解方式是休息或者含服硝酸甘油。
  然而實踐中并非每個人都表現出這樣的症狀。我曾接診過一個患者,他的主要表現是咽喉疼,在耳鼻喉科看了多次也沒查出原因。患者說自己騎車上下班,每次騎到上坡的時候發作,發作後下車休息就好轉,下坡時從未發作過。當時耳鼻喉科根據患者講述的發病特點将患者轉給了我,我仔細檢查發現這個患者真正的病因竟是心絞痛。仔細想想,咽喉炎怎麼可能上坡就疼,2~3分鐘緩解,下坡從來沒疼過呢?這位患者除了部位不典型,誘發原因、疼痛時間、緩解方式都符合典型心絞痛。
  在臨床實踐中,我們看到的患者都是不同的,每個患者都有個性,疾病的共性存在于患者的個性當中。所以,醫生在接診時,一定要将疾病的共性和患者的個性有機結合,才能做好診斷。
  上學時,我的老師還特别教我們要學會一元化思考,注意排除疾病。比如一個患者可能有發燒、腹痛等多種症狀,如果我們能用一種疾病解釋所有的症狀,那這種診斷就是最靠譜的。我們總不能說,發燒是一個原因,腹痛是另一個原因,腹瀉是第三個原因。“每一個症狀都要對應一個病因”的思維方法一定是錯誤的。醫生要透過現象看本質。我不否認一位患者可能同時存在兩種或多種疾病,但最可能的診斷還是,他的若幹種臨床表現都源自一種疾病。
  醫生診斷疾病要注意運用哲學的思考方式,從中找出規律性的東西。合格的醫生不但要重視疾病最後的診治結果,還要留心診治的全過程。這是非常重要的。看見了變化,又找到了根據,需要總結規律。要是到患者出院時還沒搞清楚,就要對患者進行追蹤随訪,要知道最後發生了什麼。随訪疾病的全過程應該成為醫生的習慣。現在,我們很多醫生給高血壓患者開完藥,至于患者回家後吃不吃,能不能把血壓降下來,會不會有什麼副作用,他就不管了。醫生要想不斷提高,一定要堅持哲學的思考,要認真追蹤疾病的發生、發展過程,才能從經驗不多的醫生成長為經驗豐富的醫生。
  哲學的思考體現在善于觀察和聯想,由表及裡,透過現象了解疾病的本質。醫學上非常重要的一個内容叫“綜合征”,例如預激綜合征、X綜合征。什麼是綜合征?就是一個患者同時出現了兩種、三種,甚至更多的症狀、體征與臨床表現,但所有這些表現似乎是一個疾病從不同角度的展示。醫學往往是從觀察入手的,開始時隻是看到若幹現象。我剛剛講到,盡量用一種疾病解釋患者同時出現的若幹體征和症狀。由于大家不能一次就看穿疾病的本質,所以醫學界提出了“綜合征”的概念,即若幹症狀、體征的組合,通過聯想認為這個組合很可能是一個疾病,再通過科學的研究證實本質,最後找到根治的方法。
  高舉公益、預防、規範、創新四面旗幟,推動醫學回歸人文、回歸臨床、回歸基本功
  1985年我去美國,讀美國的一部教科書,讓我印象最深的是“五指診斷模式”。以五根手指為記憶線索,強調診斷的基本功。
  首先是問好病史。問好病史既可以了解患者的疾病症狀、病史,也是醫患溝通的開始。隻有問好病史,才能讓患者在第一次面對一個生疏的醫生時樹立信心。第二步是物理診斷的基本功:望、觸、扣、聽。聽診器是必須戴的。我們有些介入醫生不戴聽診器,有的大學領導甚至公開地講:聽診器是煤油燈,CT、核磁、冠狀動脈造影是日光燈,誰戴聽診器誰就落後黑暗,上來就造影才是光明和先進。這是不符合臨床規律的。第三步是簡單易行、價格低廉、診斷意義明确的床旁檢查。我特别強調心血管專科醫生要看好心電圖、X線片,注意血尿便常規檢查。這些簡單的床旁檢查往往可以提供非常重要的信息。第四步是成本高一點、無創或創傷不大的技術,如超聲心動圖、運動負荷試驗。第五步才是成本高、有創傷的檢查手段,如CT、核磁、冠狀動脈造影等。現在有些醫生忽略基本技能,直奔最貴的創傷性檢查,這就完全本末倒置了。根據我的經驗,相當多的心血管疾病靠前三步就可以診斷出來,必要時再用第四步,比較少的患者需要用第五步。
  學醫、行醫永無止境,醫生在成長過程中要耐得住寂寞、自強不息、锲而不舍。
  醫生的一生要在三種不同身份之間轉換:實踐者、教育者、探索者。醫生每天都在看病,都在實踐,所以是實踐者。醫生要帶學生,培養下級醫生,同時還有責任做健康教育。醫生不要把健康教育局限于上電視做節目或者開設健康大課堂。實際上,醫生每天都可以做健康教育。比如你接診了一位心肌梗死患者,他平時喜歡吸煙,你給他做了支架後應該跟他講清楚:“你以後不能吸煙,吸煙可能會使得心肌梗死再發,而且容易長血栓。”又比如你接診了一個肥胖的青少年,他喜歡喝含糖高的飲料。那麼你有責任告訴他和他的父母:“這孩子應該控制體重,如果不控制體重,長大以後,患心血管疾病和癌症的危險就會增加。”醫生不光要查房、看門診,還應該做好健康教育,從這個角度而言,醫生就是教育者。除此之外,學醫、行醫永無止境。時至今日,我們仍然面臨大量未知的疾病,真正能夠找到病因并根治的寥寥無幾,所以醫生的一生更多的是在探索。
  針對目前醫療衛生改革急需解決的問題和面臨的挑戰,我總結了“四面旗幟和三個回歸”,即高舉公益、預防、規範、創新四面旗幟,推動醫學回歸人文、回歸臨床、回歸基本功。
  當醫生是一種使命,一種探索,成就合格醫生的過程就是锲而不舍的追求過程
  在今天社會主義市場經濟體制下,醫學在蓬勃發展的同時,也受到趨利性影響,衍生出急功近利、好大喜功的現象。這些負面因素動搖了一些醫生的信念,也正因為如此,今天的醫生在成長過程中更要耐得住寂寞、自強不息、锲而不舍。
  不知大家是否讀過古龍的《多情劍客無情劍》,裡面有一段關于“手中劍、心中劍”的對話。那本來是模仿禅宗教義的一段對話,我覺得,這段話用來描述醫生的成長過程也十分貼切。“手中無劍,心中無劍”,這是醫生成長的第一階段,剛剛畢業走進醫院,缺乏臨床經驗,對醫學的理解和對患者診斷治療的把控都感覺心中無數,更談不上做高水平的科研了。“手中有劍,心中無劍”,這是醫生成長的第二階段,随着臨床經驗的積累,技術水平逐步提高,但對科研和整個醫學大局的把控還是心中沒有底。“手中有劍,心中有劍”,這是醫生成長的第三階段,進入職業發展期,不但技術應用得越來越好,對醫學的理解也愈發透徹,尤其是科研水平越來越高。年齡更大一點,經驗進一步積累,就進入了“手中無劍,心中有劍”的階段。這個階段更多的職責是做學科的領軍人物。像吳英恺教授,他是個外科醫生,自己很早就不做外科手術了,他主要是領導他的學術團隊前進。我認為,他的貢獻比不停做手術的人更大。
  在這裡,我還想說一點,當醫生成長到一定高度時,要把技術讓給年輕人做,學會讓賢。我們國家有些技術發展之所以較慢,很大程度上是因為沒有開明的傳承機制。事實上,以很多外科技術為例,醫生過了40歲,就不是掌握新技術最好的年齡了。但是非常遺憾,現在很多老醫生是想等自己會了之後再讓年輕人做,而不是在關鍵的時候扶年輕人一把,幫助年青一代更快地成長。
  當醫生是一種使命,我做了這麼多年醫生,也走了不少醫院,但我始終在探索醫學的發展,堅持自己的理想執著地追求。成就合格醫生的過程就是锲而不舍的追求過程。我希望大家都能夠理解醫學,最終成為一名成功的醫生。
來院導引:

地鐵一号線:和平醫院站下車即到。

公交車:1路、快1路、15路、29路、38路、58路、61路、62路、94路、325路、遊5路公交車,和平醫院站下車即到。

自駕:西二環,中山西路出口,向東1000米路南。